Journal of North Khorasan University of Medical sciences 2017;9(1): 55-64 در عوامل موثر بر دوره زمانی منفی شدن اسمیر خلط بیماران سل ریوي استان خراسان شمالی: یک مطالعه کوهورت تاریخی 4 *3 2 1 مهسا جعفرزاده حصاري مهري رجالی بهزاد مهکی حسین اختردل 1 3 5 فاطمه جعفرزاده حصاري دانشجوي کارشناسی ارشد اپیدمیولوژي دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی اصفهان اصفهان ایران 2 کارشناس ارشد اپیدمیولوژي گروه آمار زیستی و اپیدمیولوژي دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی اصفهان اصفهان ایران دکتري آمارزیستی گروه آمار زیستی و اپیدمیولوژي دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی اصفهان اصفهان ایران 4 پزشک عمومی پزشک هماهنگ کننده سل معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی استان خراسان شمالی بجنورد ایران 5 دانشجوي کارشناس ارشد انگل شناسی دانشگاه شهید بهشتی تهران ایران * نویسنده مسي ول: ایران استان اصفهان گروه آمار و اپیدمیولوژي دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی اصفهان پست الکترونیک: behzad.mahaki@gmail.com چکیده زمینه و هدف: سل یک بیماري باکتریال است که بوسیله مایکوباکتریوم توبرکلوزیس ایجاد می شود. سل ریوي بیش از %80 موارد سل را تشکیل می دهد. با وجود دسترسی به درمان مو ثر براي بیماري سل ریوي زمان منفی شدن اسمیر خلط بیماران مبتلا تحت تا ثیر عوامل مختلف مطابق انتظار نیست. هدف از این مطالعه بررسی عوامل موثر بر دوره زمانی منفی شدن اسمیر خلط بیماران سل ریوي در استان خراسان شمالی می باشد. مواد و روش کار: مطالعه حاضر یک کوهورت تاریخی است که در آن همه موارد مبتلا به سل ریوي اسمیر مثبت استان خراسان شمالی طی سالهاي 1384 تا 1394 وارد مطالعه گردیدند. اطلاعات بیماران از نرم افزار ثبت بیماران و همچنین دفاتر ثبت سل موجود در مراکز بهداشت استخراج گردید. ارتباط طول دوره زمانی منفی شدن اسمیر خلط بیماران با عوامل موثر بر آن با آزمون رگرسیون لجستیک رتبه اي و با پیامد درمان با استفاده ار رگرسیون لجستیک چند گانه تعیین گردید. یافته ها: در پایان ماه دوم درمان میزان منفی شدن اسمیر خلط %72/6 بود. داشتن اعتیاد در افراد شانس منفی نشدن اسمیر خلط در پایان ماه ششم را 3/151 برابر میکند (0/034=p) و همچنین افزایش چگالی باسیل نیز رابطه معنی دار با طول دوره زمانی منفی شدن اسمیر خلط نشان داد (0/001 >p). نتیجه گیري: یافته هاي نشان داد طول دوره زمانی منفی شدن اسمیر خلط در بیماران در پایان ماه دوم درمان نشان دهنده دست نیافتن به میزان مورد انتظار درمان بیماران مسلول در جامعه مورد مطالعه است. واژه هاي کلیدي: سل ریوي منفی شدن اسمیر خلط استان خراسان شمالی مقاله پژوهشی مجله دانشگاه علوم پزشکی خراسان شمالی سال 96 دوره (1): 9 55-64 وصول: 95/10/11 اصلاح: 95/12/02 پذیرش: 95/12/08 DOI: http://journal.nkums.ac.ir/article-1-1122-fa.html Cite this article as: Jafarzadeh M, Rejali M, Mahaki B, Akhtardel H, Jafarzadeh F. Factors affecting period sputum smear negative pulmonary tuberculosis in north Khorasan province: a historical cohort study. JNKUMS. 2017; 9 (1) :55-64
56 عوامل موثر بر دوره زمانی منفی شدن اسمیر خلط... مقدمه سل یک بیماري باکتریال است که بوسیله مایکوباکتریوم توبرکلوزیس ایجاد می شود. عفونت سلی زمانی اتفاق می افتد که فرد باسیل سل را در بدنش دارد اما تعداد باسیلها کم و در حالت خفته هستند و زمانی که باسیلها شروع به تکثیر کرده و تعدادشان به حدي می رسد که بر دفاع بدن غلبه می کنند بیماري سل اتفاق افتاده و این حالتی است که یک یا چند ارگان بدن بیمار شده و ابتلاي خود را با بروز علاي م و نشانه هاي بالینی متظاهر می کنند [1]. خطر عفونت سلی در هر فرد به دو عامل "میزان مواجهه با ذرات عفونی" و "حساسیت فرد نسبت به عفونت" بستگی دارد. این خطر در یک فرد حساس در صورت تماس نزدیک طولانی و زیر یک سقف با بیمار مبتلا به سل ریوي اسمیر خلط مثبت بالاست در حالی که خطر انتقال عفونت از فرد مبتلا به سل ریوي اسمیر خلط منفی کم و از بیمار مبتلا به سل خارج ریوي از آن هم کمتر است. این بیماري می تواند اغلب بافتها و اندامهاي بدن " به ویژه ریه ها" را درگیر کند [2]. شانس بروز بیماري در فاصله زمانی کوتاهی پس از عفونت در بالاترین حد خود قرار دارد که در صورت عدم دریافت درمان ضد سل پس از گذشت بیماري %50 بیماران مبتلا به سل ریوي فوت کرده تا %25 آنها به دلیل برخورداري از یک دفاع ایمنی قوي خودبخود بهبود یافته و %25 آنها مبتلا به سل مزمن عفونت زا باقی خواهند ماند. تقریبا یک سوم جمعیت جهان به میکروب سل آلوده اند و در خطر ابتلا به سل قرار دارند. در سال 2013 حدود 9 میلیون نفر به سل مبتلا شدند و 1/5 میلیون نفر بر اثر ابتلا به این بیماري فوت کردند 3].[4 بروز سالیانه سل و میزان مرگ و میر کم و بیش بالا آن را به یک مشکل بزرگ بهداشتی در بیشتر کشورهاي رو به رشد جهان تبدیل کرده است و علاوه بر هزینه هاي درمانی بالا خطر بالاي مرگ و میر داشته و کنترل آن دشوار می باشد [2]. این بیماري بزرگترین علت مرگ ناشی از بیماریهاي عفونی تک عاملی است و داراي مرتبه دهم در بار جهانی بیماري هاست و پیش بینی می شود تا سال 2020 هم چنان جایگاه کنونی خود را حفظ کند و حتی تا رتبه هفتم بالا رود [5]. در ایران بخصوص در مهسا جعفرزاده حصاري و همکاران بخش هاي شرقی نوساناتی در شیوع بیماري سل به علت مهاجرت افغانها از افغانستان دیده می شود [6]. بیمار سل ریوي اسمیرخلط مثبت عامل اصلی انتقال میکروب سل در جامعه است. بیمار درمان نشده سل ریوي اسمیر مثبت سالانه می توانند 10 تا 15 نفر را آلوده کنند. انتقال از طریق ریز قطره هاي تنفسی فرد رخ می دهد. میزان گسترش عفونت سل به بار باسیل سل موجود در ترشحات تنفسی فرد تماس نزدیک با بیماران و طول دوره درمان آنتی میکروبی بستگی دارد [7]. سازمان جهانی بهداشت با مشاهده صعودي شدن روند بار جهانی سل در مجمع سال 1991 ضمن اعلام بیماري سل بعنوان یک اورژانس جهانی کاهش هر چه سریعتر میزان شیوع مرگ و میر و به تبع آن میزان بروز سل را در لیست اهداف کلی خود و کشورها قرار داده اهداف کوتاه مدتی نظیر دستیابی به میزان بیماریابی و %70 حداقل موفقیت درمان تا %85 سال 2000 را تعیین و به کشورها ابلاغ نمود و سپس با معرفی راهبرد DOTS [درمان کوتاه مدت تحت نظارت مستقیم (DOTS=directly observed treatment short-course strategy[ ) زمینه کنترل بیماري و دستیابی به این اهداف را بطور نسبی فراهم آورد. اغلب کشورهاي در حال توسعه نتوانستند با سرعت مورد به رغم پذیرش اصول کلی نیاز بکارگیري این راهبرد را توسعه بخشند و لذا نمی توانستند به اهداف جهانی تعیین شده براي برنامه کنترل سل یعنی شناسایی %70 موارد عفونت زاي سل و بهبودي موارد شناسایی شده %85 دست یابند به همین دلیل در سالهاي اخیر با توسعه کمی و کیفی این راهبرد و همچنین افزایش یکسري اجزا و فعالیتها به آن راهبرد DOTS Π یاStrategy Stop Tb نیز نام گرفته است که بتوان این روند را سرعت بخشید. در راهبرد DOTS بیماران جدید با رژیم کوتاه مدت شش ماهه (گروه اول درمانی= 1 (cat درمان می شوند که این رژیم مشتمل بر دو مرحله می باشد مرحله اول یا حمله اي که به مدت دارو 4 ماه با 2 (ایزونیازید ریفامپین پیرازینامید و اتامبوتول ( آغاز می گردد که درمان بصورت روزانه انجام می گیرد و در این مرحله اکثر باسیلها کشته می شوند. مرحله دوم یا مرحله نگهدارنده که به مدت 4 ماه با دو داروي (ایزونیازید و ریفامپین ( بصورت روزانه
مجله دانشگاه علوم پزشکی خراسان شمالی ادامه می یابد که در این مرحله باکتریهاي باقی مانده در فاز نهفته نابود خواهند شد. با شروع درمان موثر آنتی بیوتیکی میزان باسیل سل به سرعت کاهش می یابد که این امر نشانگر کاهش عفونت زایی فرد بیمار است. با وجود نشانگر هاي مختلف سرولوژیکی باسیل هاي باقی مانده در خلط مقیاس اندازه گیري مهمی براي پاسخ به درمان است [7 2]. مطابق تعاریف استاندارد بیماري که حداقل 2 آزمایش اسمیر خلط مثبت از نظر باسیل سل داشته باشد و یا بیماري که یک آزمایش اسمیر خلط مثبت همراه با تغییرات گرافیک قفسه سینه تایید کننده سل ریوي داشته باشد یا یک مورد اسمیر مثبت همراه کشت مثبت خلط داشته باشد سل اسمیر مثبت انگاشته می شود [8]. در بیمارانی که رژیم تک درمانی سل را دریافت می کنند بررسی اسمیر خلط در پایان مرحله حمله اي (پایان ماه دوم) به عنوان یک نشانگر سریع موفقیت درمان انجام می شود. اگر اسمیر مثبت باقی بماند یک ماه دیگر به مرحله حمله اي افزوده می شود. با توجه به اینکه مطابق راهنماي کشوري مبارزه با سل میزان منفی شدن اسمیر خلط در پایان مرحله حمله اي براي موارد اسمیر مثبت جدید و عود باید حداقل %85 و براي درمان مجددحداقل %80 باشد [2] و در نتیجه میزان بالاي منفی شدن میزان بالاي بهبودي را در پی دارد و این روند نشان دهنده اهمیت نظارت مستقیم و اجراي هر چه کاملتر طرح DOTS در هر منطقه می باشد هدف از این مطالعه بررسی تعیین مدت زمان منفی شدن اسمیر خلط و تعیین عوامل موثر در طول دوره زمانی تبدیل اسمیر خلط مثبت به اسمیر خلط منفی در مبتلایان به سل ریوي که تحت درمان برنامه کشوري DOTS قرار گرفته اند در استان خراسان شمالی می باشد. روشکار مطالعه حاضر یک مطالعه کوهورت تاریخی است که در آن همه موارد مبتلا به سل ریوي اسمیر مثبت استان خراسان شمالی شامل 500 بیمار طی سالهاي 1384 تا 1394 به صورت سرشماري وارد مطالعه شده و بررسی گردیدند. معیارهاي قابل قبول ورود در این مطالعه بر طبق دستورالعمل کشوري است. کلیه بیماران مبتلا به سل ریوي اسمیر خلط مثبت که ساکن منطقه خراسان شمالی سال 96 دوره 9 (1)57 بوده اند و کلیه مراحل درمان را نیز در این منطقه انجام داده اند وارد مطالعه گردیدند. بیمار سل ریوي اسمیر خلط مثبت بیماري است با علامت واضح و شایع بیماري یعنی سرفه پایدار به مدت 2 هفته یا بیشتر که معمولا همراه با خلط یا سایر علاي م تنفسی نظیر (تنگی نفس درد قفسه سینه یا پشت خلط خونی) می باشد و بر طبق تعاریف استاندارد بین المللی بیمار سل ریوي اسمیر خلط مثبت با سه شرط شناخته می شود 1- بیماري که حداقل دو آزمایش اسمیر خلط مثبت از نظرAFB1 داشته باشد 2- بیماري که فقط یک آزمایش اسمیر خلط مثبت از نظر AFB داشته باشد و تغییرات رادیوگرافیک قفسه سینه موءید سل ریوي باشد و یا 3- بیماري که فقط یک آزمایش اسمیر خلط مثبت از نظر AFB داشته و یک مورد نیز کشت مثبت خلط از نظر AFB داشته باشد. با وجود یکی از سه شرط بیمار سل ریوي اسمیر خلط مثبت تلقی می شود که مهترین شاخص بروز سل در کشور می باشد. از بیمار حین درمان در سه مرحله نمونه خلط تهیه میگردد (در بازه زمانی 2 ماهه 4 ماهه و 6 ماهه ( در بیماران جدید در پایان ماه دوم (چنانچه مثبت شد پایان ماه سوم نمونه تهیه می شود) پایان ماه چهارم و پایان درمان نمونه خلط تهیه می شود و چنانچه پایان ماه پنجم اسمیر خلط بیمار مثبت شد نشان می دهد بیمار دچار شکست درمان شده است. از این رو تعیین زمان منفی شدن اسمیر خلط در بازه زمانی پیشگفته امکانپذیر می باشد. متغیر طول دوره زمانی منفی شدن اسمیر خلط بیماران مورد مطالعه در این تحقیق از زمان شروع درمان تا زمان منفی شدن اسمیر خلط استبر طبق دستورالعمل کشوري یک بازه زمانی 6 ماهه است که بازه زمانی در قسمت درمان به دو مرحله حمله اي (2 ماهه 4 دارویی) و نگهدارنده (4 ماهه 2 دارویی )تقسیم می شود و در قسمت مراقبت و پیشگیري که نمونه گیري اسمیر خلط از بیماران در سه مرحله 2 و 4 و 6 ماهه است تقسیم می شود. روش جمعآوري اطلاعات به صورت سرشماري بوده و کلیه بیماران با سل ریوي اسمیر خلط مثبت وارد مطالعه گردیده اند. کلیه 500 بیمار با شرایط ورود که در نرم افزار ثبت سل کشوري اطلاعاتشان ثبت شده وارد مطالعه
58 عوامل موثر بر دوره زمانی منفی شدن اسمیر خلط... گردیدند. اطلاعات بیماران مسلول شناسایی شده استان خراسان شمالی از برنامه نرم افزاري ثبت بیماران مسلول Register) ( TB و همچنین دفاتر ثبت بیماران در شهرستانها استخراج گردید. این نرم افزار از سال 1383 به عنوان یک نرم افزار جامع کشوري جهت یکسان سازي و یکپارچه نمودن اطلاعات موجود در پرونده سل بیماران و دفاتر ثبت سل در سطح شهرستانها می باشد که در معاونت بهداشتی استان توسط پزشک مسي ول سل در تمام کشور تکمیل می گردد. روش انجام کار بدین شرح بوده و اطلاعات استخراج شده از نرم افزار که به دلیل عدم تفکیک سل ریوي از خارج ریوي نیاز به فیلتر کردن دارند جمع آوري شده و قسمتهایی از آن که در سالهاي ابتدایی شروع کار با نرم افزار در نرم افزار موجود نمی باشد از دفاتر ثبت سل در سطح شهرستانها جمع آوري شده سپس ارتباط متغیرهاي مستقل با پیامد درمان (منفی شدن اسمیر خلط در پایان ماه ششم) با استفاده از آزمون لوجستیک چند گانه و همچنین ارتباط متغیرهاي مستقل با طول دوره زمانی منفی شدن اسمیر خلط بیماران با استفاده از آزمون لوجستیک رتبه اي بررسی گردید. سطح معنی داري براي تمام آزمونهاي آماري 0/05 در نظر گرفته شد. داده ها با استفاده از نرم افزارSPSS22 تجزیه و تحلیل گردید. یافته ها ابتدا ویژگیه يا جمعیت شناختی بالینی و درمانی 500 بیمار مبتلا به سل ریوي اسمیر خلط مثبت در استان بررسی شد که نتایج در جدول 1 آمده است. بیشتر افراد مورد مطالعه زن 261(%52/2) ساکن مناطق روستایی 264(%52/8) و در گروه سنی 31 تا 60 سال (%46) 230 بوده و %44 موارد بیماران با اسمیر خلط 3+ تشخیص داده و تحت درمان قرار گرفتند. با توجه به نتایج پژوهش مشخص گردید در پایان ماه دوم درمان اسمیر خلط 361 ( %72/5) منفی گردید حال آنکه مطابق راهنماي کشوري مبارزه با سل میزان منفی شدن اسمیر خلط در پایان مرحله حمله اي (2 ماه پس از شروع درمان) باید حداقل %85 باشد. میزان شکست درمان نیز (افرادي که 6 ماه پس از شروع همچنان اسمیر خلطشان منفی باقی مانده) %3/2 موارد تحت درمان می باشند (جدول 2). مهسا جعفرزاده حصاري و همکاران سپس ارتباط متغیرهاي مستقل (سن جنس دیابت سوء مصرف مواد منطقه سکونت سابقه زندان و چگالی باسیل) با پیامد درمان (منفی شدن اسمیر خلط در پایان ماه ششم) با استفاده از رگرسیون لوجستیک چندگانه بررسی شد که نتایج در جدول 3 آمده است. با توجه به نتایج تنها بین اعتیاد و منفی شدن یا نشدن اسمیر خلط در پایان ماه ششم ارتباط معناداري مشاهده شد به طوري که با فرض ثابت بودن مقادیر سایر متغیرها در مدل داشتن اعتیاد در افراد نسبت شانس منفی نشدن اسمیر خلط در پایان ماه ششم را 3/151 برابر میکند (034/ 0=p). در پایان ارتباط متغیرهاي مستقل با طول دوره زمانی منفی شدن اسمیر خلط بیماران با استفاده از آزمون لوجستیک رتبهاي بررسی گردید که نتایج در جدول 4 آمده است. متغیر طول دوره زمانی منفی شدن اسمیر خلط بیماران مورد مطالعه در این تحقیق از زمان شروع درمان تا زمان منفی شدن اسمیر خلط است بر طبق دستورالعمل کشوري یک بازه زمانی 6 ماهه است که بازه زمانی در قسمت درمان به دو مرحله حمله اي (2 ماهه 4 دارویی) و نگهدارنده (4 ماهه 2 دارویی )تقسیم می شود و در قسمت مراقبت و پیشگیري که نمونه گیري اسمیر خلط از بیماران در سه مرحله 2 و 4 و 6 ماهه است تقسیم می شود. با توجه به نتایج تنها ارتباط معناداري بین متغیرهاي مدل و طول دوره زمانی منفی شدن اسمیر خلط بیماران مربوط به متغیر رتبه اي چگالی باسیل است به طوري که با فرض ثابت بودن مقادیر سایر متغیرهاي مدل در افراد با چگالی باسیل با 1+ نسبت به 3+ نسبت شانس منفی شدن اسمیر خلط بیماران در دوره زمانی سوم 0/15 برابر نسبت شانس منفی شدن اسمیر خلط بیماران در دوره زمانی دوم و اول است و به صورت مشابه در همین افراد نسبت شانس منفی شدن اسمیر خلط بیماران در دوره زمانی سوم و دوم 0/15 برابر نسبت نسبت شانس منفی شدن اسمیر خلط بیماران در دوره زمانی اول است (0/001 > p )همچنین که با فرض ثابت بودن مقادیر سایر متغیرهاي مدل در افراد با چگالی باسیل با 2+ نسبت به 3+ نسبت شانس منفی شدن اسمیر خلط بیماران در دوره زمانی سوم 0/49 برابر نسبت شانس منفی شدن اسمیر خلط بیماران در دوره زمانی دوم
سال 96 دوره 9 (1)59 مجله دانشگاه علوم پزشکی خراسان شمالی جدول 1 : ویژگی هاي جمعیت شناختی بالینی و درمانی بیماران مورد مطالعه کل فراوانی(درصد) متغیر 500 (47/8) 239 مرد جنس (52/2) 261 زن 500 (47/2) 236 شهر منطقه سکونت (52/8) 264 روستا 500 (8/6) 43 دارد سابقه زندان (91/4) 457 ندارد 500 (31/2) 156 دارد سابقه اعتیاد (68/8) 344 ندارد 500 (5/8) 29 دارد دیابت (94/2) 471 ندارد 500 (37/2) 186 1+ چگالی باسیل در آغاز درمان** 91 (18/2) +2 223 (44/6) +3 500 (1/6) 8 کمتر از 15 سال گروه سنی (23/4) 117 16 تا 30 سال (46) 230 31 تا 60 سال (29) 145 بیشتر از 60 سال جدول 2 : روند منفی شدن اسمیر خلط در مراحل درمان +3 +2 +1 - چگالی باسیل (2/4) 12 (7) 35 (18/1) 90 (72/5) 361 پایان ماه دوم (0/8) 4 (2) 10 (6/2) 31 (91/2) 454 پایان ماه چهارم (0) 0 (1/2) 6 (2) 10 (96/8) 482 پایان ماه ششم
مهسا جعفرزاده حصاري و همکاران 60 عوامل موثر بر دوره زمانی منفی شدن اسمیر خلط... جدول 3 : ارتباط متغیرهاي مستقل با پیامد درمان (منفی شدن یا نشدن اسمیر خلط در پایان ماه ششم) احتمال فاصله اطمینان %95 نسبت شانس( OR ) متغیر کرانپایین کرانبالا 0/547 0/963 1/020 0/991 سن 0/399 0/542 4/643 1/587 جنس(مرد) 0/370 0/046 3/143 0/38 سابقه زندان(+) 0/556 0/247 2/12 0/724 منطقه سکونت (شهري) 0/034 1/094 9/077 3/151 اعتیاد(+) 0/799 0/158 11/714 1/361 دیابت(+) 0/201 1/600 0/107 0/414 +1 چگالی باسیل 0/889 3/764 0/317 1/092 +2 +3 جدول 4: ارتباط متغیر هاي مستقل با طول دوره زمانی منفی شدن اسمیر خلط بیماران احتمال فاصله اطمینان نسبت شانس متغیر کرانپایین کرانبالا 0/521 0/007 0/0014 1/004 سن 0/624 0/319 0/532 1/11 جنس(مرد) 0/213-0/249 1/17 1/54 سابقه زندان(+) 0/294-0/193 0/638 1/24 منطقه سکونت(شهري) 0/233-1/77 0/728 1/32 اعتیاد(+) 0/379-0/458 1/203 1/45 دیابت(+) <0/001 0/26 0/08 0/15 +1 چگالی باسیل 0/01 0/85 0/29 0/49 +2 +3
مجله دانشگاه علوم پزشکی خراسان شمالی و اول است و به صورت مشابه در همین افراد نسبت شانس منفی شدن اسمیر خلط بیماران در دوره زمانی سوم و دوم 0/49 برابر نسبت شانس منفی شدن اسمیر خلط بیماران در دوره زمانی اول است (0/01=p). بحث نتایج مطالعه حاضر نشان می دهد که اعتیاد و سوء مصرف مواد مخدر نقش موثري در تبدیل اسمیر خلط دارند بطوري که افرادي که اعتیاد ندارند پیش آگهی بهتري براي منفی شدن اسمیر خلط دارند و می توان این گونه استدلال کرد اعتیاد و سوء مصرف مواد مخدر منجر به تضعیف سیستم ایمنی فرد شده و بدن فرد قدرت کمتر در پاسخ به درمان دارد و در نهایت افزایش بازه زمانی تبدیل اسمیر خلط مثبت به منفی را به همراه دارد. با توجه به بررسی ها انجام گردیده به نظر می آید تاکنون مطالعه اي در این خصوص انجام نگردیده است ولی در مطالعه انجام شده در دانشکده پزشکی کاوایت بر روي اثر مصرف سیگار بر تبدیل اسمیر خلط در بالغین مبتلا به سل ریوي مشخص گردید که مصرف سیگار هیچ تاثیري در بازه زمانی تبدیل اسمیر خلط مثبت به منفی ندارد [9] افرادي که با تعداد کمتر باسیل سل در نمونه خلط تشخیص داده می شوند پیش آگهی بهتري براي منفی شدن اسمیر خلط نسبت به افرادي دارند که 2 + یا 3+ شناسایی می شوند. مطالعه هاي مشابه و بسیاري نیز این یافته را تصدیق می نمیاند[ 7 10]. در بررسی مشابه در هند مشخص گردید بیماران مسلول با اسمیر منفی و اسمیر اولیه کم باسیل و 1+ در مقایسه با بیماران با اسمیر اولیه 2+ و 3+ میزان بهبودي بیشتر دارند و طول دوره زمانی تبدیل اسمیر خلط مثبت به منفی نیز در کم باسیل و 1+ کوتاهتر از سایرین می باشد [11] در مطالعه انجام شده در دانشکده پزشکی آسام مشخص شد بیماران با درجه بالاي مثبت بودن اسمیر میزان تغییر اسمیر از مثبت به منفی در پایان ماه هاي اول دوم و سوم در مقایسه با بیمارانی که اسمیر اولیه آنها با درجه کمتري مثبت است به طور معنی داري کمتر است [12] همچنین مطالعات متعدد دیگري که در مرکز ملی فیجی و همچنین در دانشکده پزشکی کامرون شرقی انجام گردید نتایج مشابهی در خصوص افزایش طول دوره زمانی بهبودي در بار باسیلی سنگین در شروع درمان را نشان سال 96 دوره 9 (1)61 [14 13]. داد در این مطالعه رابطه معنی داري بین سن جنس منطقه سکونت (شهري و روستایی) و سابقه زندان و دیابت با پیامد درمان (منفی شدن یا نشدن اسمیر خلط در پایان ماه ششم) و همچنین طول دوره زمانی منفی شدن اسمیر خلط دیده نشده است. در خصوص عدم ارتباط معنی دار بین سن جنس و منطقه سکونت با پیامد درمان و طول دوره زمانی منفی شدن شاید بتوان این گونه استدلال کرد که بیماري سل یک بیماري شناخته شده با درمان کوتاه مدت تحت نظارت مستقیم و فرآیند درمانی مشخص می باشد همچنین فرآیند درمان کاملا دولتی می باشد و در هر نقطه کشور به محض شناسایی یک بیمار سل حتی در ارگانها و مطبهاي خصوصی جهت تشخیص نهایی و پورتکل درمانی به مراکز بهداشتی ارجاع داده می شود و می توان به جرات مدعی شد که جمعیت مورد نظر در این تحقیق کل جمعیت سل ریوي موجود در استان می باشد و پس از معرفی کلیه افراد تحت درمان یکسان DOTS (درمان کوتاه مدت تحت نظارت مستقیم) قرار می گیرند. اما برخی مطالعات روابط معنی داري را بین این متغیرها با تبدیل اسمیر خلط نشان می دهند. نتایج مطالعاتی که در هند و اتیوپی انجام گردیده است نشان می دهد جنس مرد و سن بالاي 45 سال از عوامل موثر بر افزایش طول دوره زمانی منفی شدن اسمیر خلط و همچنین شکست درمان می باشد [15 16 ]در مطالعه حاضر رابطه معنی دار بین ابتلا به دیابت و تاخیر در تبدیل اسمیر خلط مثبت به منفی مشاهده نگردید که مطالعه پراساد و همکارانش نیز که در مرکز سل فیجی انجام گردیده نشان می دهد نرخ تبدیل اسمیر خلط در بیماران با یا بدون دیابت در مبتلایان به سل ریوي اسمیر خلط مثبت یکسان می باشد و هیچ تفاوتی بین دو گروه مشاهده نگردیده است [14] در حالی که در مطالعه دیگري که در اندونزي انجام گردیده مشاهده شد که افرادي که از دیابت طولانی مدت رنج می برند بازه زمانی طولانی تري نسبت به افراد بدون دیابت در تبدیل اسمیر خلط مثبت به منفی را دارند [17]. در مطالعه ما در پایان ماه دوم درمان % بیماران 27/4 همچنان اسمیر خلطشان مثبت بود و این میزان در پایان ماه چهارم به 9 درصد کاهش یافت حال آنکه مطابق
62 عوامل موثر بر دوره زمانی منفی شدن اسمیر خلط... راهنماي کشوري مبارزه با سل میزان منفی شدن اسمیر خلط در پایان مرحله حمله اي ( 2 ماه) براي موارد اسمیر مثبت جدید و عود باید حداقل %85 و براي درمان مجدد حداقل %80 باشد. یعنی هنوز با رسیدن به استاندارد کشوري فاصله وجود دارد. در مطالعه اي که با همین عنوان در کشور عمان انجام شد میزان منفی شدن اسمیر خلط بیماران در پایان ماه اول و دوم درمان به ترتیب %34/8 و %78/6 به دست آمده است. همچنین در مطالعه استان همدان میزان منفی شدن اسمیر خلط در پایان ماه دوم درمان %69 موراد مثبت بود [7 8]. از نقاط قوت این مطالعه می توان به درمان یکسان و استاندارد بیماران مطابق با راهکار کشوري سل اشاره کرد. هیچکدام از بیماران مطابق با سلیقه پزشک درمان نشده اند. همچنین با توجه به حساس بودن و اهمیت بیماري سل و عدم عرضه داروها از سوي بخش خصوصی میتوان اطمینان داشت که تمام بیماران مسلول استان طی این مدت در مطالعه وارد شده اند. در عین حال با توجه به عدم آگاهی یا فقدان اطلاع رسانی به کارکنان بهداشتی در سطح مراکز و کسانی که در تکمیل پرونده بیماران مسلول نقش اولیه و اساسی را بازي می کنند در خصوص تکمیل صحیح و کامل اطلاعات موجود در پرونده بیماران مسلول و همچنین عدم درج بسیاري از اطلاعات مهم چون سابقه ابتلا به دیابت و بیماریهاي قلبی و عروقی همچنین HIV در این مطالعه نتوانستیم اطلاعات بسیار دقیقتري از بیماریهاي غیر واگیر و حتی HIV را یافته و مورد بررسی قرار دهیم. با توجه به اینکه تاکنون پژوهشی در این زمینه در استان خراسان شمالی انجام نگردیده بود و مطالعه علمی در این زمینه و در این راستا صورت نگرفته بود تا بتوان آگاه شد که میزان شاخص تبدیل اسمیر خلط مثبت به منفی که شاخص بسیار مهمی در نشان دادن دست یافتن به میزان بالاي بهبودي می باشد در این استان چگونه است پژوهشی با عنوان بررسی عوامل موثر بر دوره زمانی منفی شدن اسمیر خلط بیماران سل ریوي در استان خراسان شمالی: مطالعه تاریخی انجام گردید تا مشخص گردد که اگر میزان این شاخص با حد انتظار کشوري اختلاف زیادي داشته باشد بیانگر دست نیافتن به میزان مورد انتظار مهسا جعفرزاده حصاري و همکاران درمان بیماران مسلول در این جامعه است که نیاز به شناسایی مشکلات و موانع موجود بر سر راه پیشرفت مناسب برنامه کنترل سل جهت رفع این موانع می باشد. نتیجه گیري ( DOTS )و اراي ه راهکارهایی نتایج این مطالعه در بازه زمانی منفی شدن اسمیر خلط بیماران در پایان ماه دوم درمان بیانگر دست نیافتن به میزان مورد انتظار درمان بیماران مسلول در جامعه مورد مطالعه است. با توجه به اینکه اعتیاد و سوء مصرف مواد عامل تضعیف کننده سیستم ایمنی بدن و کاهنده قدرت دفاعی بدن در برابر عوامل خارجی می باشد افزایش توجه و اهمیت به پیگیري مستقیم اجراي طرح DOTS در این افراد می تواند کمک موثري در کنترل بهتر این بیماري باشد. همچنین حساس سازي این بیماري در سطح جامعه و افزایش آگاهی عمومی منجر به شناسایی سریعتر بیماري و کنترل مناسبتر آن در مرحله کم باسیل بیماري می گردد. شناسایی بیماران در مراحل ابتدایی که غلظت باسیل در حداقل است و می تواند سبب تسریع در منفی شدن اسمیر خلط بیماران و رسیدن به استاندارهاي کشوري در این زمینه گردد. همچنین دریافت کامل اطلاعات هنگام مراجعه و تکمیل کلیه قسمتهاي پرونده بیماران می تواند کمک شایانی در انجام مطالعات دقیقتر و علمی تر در این خصوص گردد. تشکر و قدردانی از معاونت محترم بهداشتی استان خراسان شمالی که نهایت همکاري را در انجام این پژوهش داشتند تشکر و قدردانی می گردد. این مقاله منتج از پایان نامه دوره کارشناسی ارشد اپیدمیولوژي مصوب شوراي تحصیلات تکمیلی دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی اصفهان با کد 395554 می باشد.
مجله دانشگاه علوم پزشکی خراسان شمالی سال 96 دوره 9 (1)63 References 1.Zahra Arab BorzouMAA, Habibilah Esmaeli,Amin Samiei,Jamshid Jamali,Shahrzad Mohammadzadelari, Evaluating related factors with sputum smear negation at the end of the secondmonth of tuberculosis treatment, Medical Journal of Mashhad University of Medical Sciences, 2015;58(10 ):547-54[Persian] 2.M nasehi LMH, National Guide Against Tuberculosis. 2 ed. Tehran: Andishmand; 2011. 3.Global tuberculosis report 2013: World health organization; 2016. 4.Treatment of tuberculosis; Guideline for national programmers, World health organization: WHO/HTM/STB/2006.35; 2006. 5.Azarkar Z, Sharifzadeh G, Ebrahimzadeh A, Olumi S, Time to Sputum Smear Conversion in Smear- Positive Pulmonary Tuberculosis Patients and Factors for Delayed Conversion, Iranian journal of medical sciences 2016 Jan;41(1):44-7. 6.arab barzoo Z AM, Esmaeili H, Samiee A, Jamali J, Evaluating related factors with sputum smear negation at the end of the second month of tuberculosis treatment, mashhad university of medical sciences. 2016;58(10):547-54[Persian]. 7.Khazaei S, Kousehlou Z, Karami M, Zahiri A, Bathaei J, Time to Sputum Conversion among Patients with Smear-Positive Pulmonary Tuberculosis and its Determinants: A Retrospective Cohort Study in Hamadan Province, Iran, Iranian Journal of Epidemiology, 2013;9(1):32-40. 8.Pajankar S, Khandekar R, Al Amri MA, Al Lawati MR, Factors influencing sputum smear conversion at one and two months of tuberculosis treatment, Oman medical journal, 2008 Oct;23(4):263-8. 9.Metanat M, Sharifi-Mood B, Parsi M, Sanei-Moghaddam S, Effect of cigarette smoking on sputum smear conversion time among adult new pulmonary tuberculosis patients: A study from Iran Southeast, Archives of Clinical Infectious Diseases 2010;5(1):14-7. 10.Telzak EE, Fazal BA, Pollard CL, Turett GS, Justman JE, Blum S, Factors influencing time to sputum conversion among patients with smear-positive pulmonary tuberculosis, Clinical infectious diseases 1997;25(3):666-70. 11.Kanade S, Nataraj G, Anita R, Mehta P, Correlation between smear positivity grade at two months with culture positivity and final outcome in patients receiving antituberculosis treatment, Bombay Hospital Journal, 2010;52(2). 12.Bawri S, Ali S, Phukan C, Tayal B, Baruwa P, A study of sputum conversion in new smear positive pulmonary tuberculosis cases at the monthly intervals of 1 st, 2 nd & 3 rd month under directly observed treatment, short course (dots) regimen, Lung India, 2008;25(3):118. 13.Djouma FN, Noubom M, Ateudjieu J, Donfack H, Delay in sputum smear conversion and outcomes of smear-positive tuberculosis patients: a retrospective cohort study in Bafoussam, Cameroon. BMC infectious diseases, 2015;15:139. 14.Prasad P, Gounder S, Varman S, Viney K, Sputum smear conversion and treatment outcomes for tuberculosis patients with and without diabetes in Fiji, Public health action, 2014 Sep 21;4(3):159-63. 15.Berhe G, Enquselassie F, Aseffa A, Treatment outcome of smear-positive pulmonary tuberculosis patients in Tigray Region, Northern Ethiopia, BMC Public Health, 2012;12(1):1. 16.Rekha VB, Balasubramanian R, Swaminathan S, Ramachandran R, Rahman F, Sundaram V, et al,sputum conversion at the end of intensive phase of Category-1 regimen in the treatment of pulmonary tuberculosis patients with diabetes mellitus or HIV infection: An analysis of risk factors, Indian Journal of Medical Research, 2007;126(5):452. 17.Ikapratiwi, Radita, Rahmawati, Indah, Mulyanto, Joko,Comparison the duration of sputum conversion in new case smear positive pulmonary tuberculosis patients with and without diabetes mellitus,mandala Journal of Health 2016; 8(3): 585-594
Factors affecting period sputum smear negative pulmonary tuberculosis in north Khorasan province: a historical cohort study Jafarzadeh M 1,Rejali M 2, Mahaki B 3 *, Akhtardel H 4,Jafarzadeh F 5 1 MSC of Epidemiology, Isfahan University of medical sciences, Isfahan, Iran 2 Instructor, Department of Biostatistics and Epidemiology, School of Public Health, Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran 3 Assistant Professor,Department of Biostatisticsand Epidemiology, School of Medicine, Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran 4 MD.University of North Khorasan province,bojnurd, Iran 5 MSC parasitology, shahid Beheshti University of medical sciences,tehran, Iran *Corresponding Author:Department of Biostatisticsand Epidemiology, School of Medicine, Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan Email: behzad.mahaki@gmail.com Abstract Background & Objectives: Tuberculosis is a bacterial disease that gets created by Mycobacterium Tuberculosis. Pulmonary tuberculosis constitutes more than 80% of the Tuberculosis cases. Despite the availability of effective treatment for pulmonary TB, sputum smear negative time course of patients affected by various factors is not as expected. The aim of this study was to examine the factors affecting patient s in North Khorasan province. Material and Methods: It is a historical cohort study, in which all of the smearpositive pulmonary TB cases in North Khorasan province from 1384 to 1393 were enrolled. Information of patients was extracted from the software for patients registration, as well as registered documents TB available in the health centers. The relationship between negative sputum smears time course and effective factors was determined by ordinal regression and with the outcome of the treatment was determined by multiple linear regression. Results: At the end of the second month of treatment, sputum smear negative rate was 72.6%. Addiction in people increased the chance of negative sputum smear at the end of sixth month (OR: 3.151) (p = 0.034). Basil density also had a significant correlation with sputum smear negative duration (p<0.001). Conclusion: The findings showed that the negative sputum smears time course for patients at the end of the second month of treatment, was not get the expected amount of treatment for TB patients in the study population. Key words: Negative sputum smear, North Khorasan Province, Pulmonary tuberculosis Original Article Journal of North Khorasan University of Medical sciences 2017;9(1): 55-64 Received: 31 Dec 2016 Revised: 20 Feb 2017 Accepted: 26 Feb 2017